Asuhan Keperawatan Cedera Kepala
Asuhan Keperawatan pada Pasien Dewasa dengan Cedera Kepala
1. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, sosial, dan vokasional. Cedera kepala merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Pengkajian
Data subjektif:
- Sakit kepala
Data objektif:
- Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar
- Bradikardia
- Pola napas ireguler
- Tingkat kesadaran menurun
- Respons pupil melambat atau tidak sama
- Refleks neurologis terganggu
- Gelisah
- Agitasi
- Muntah (tanpa disertai mual)
- Fungsi kognitif terganggu
- Tekanan intrakranial (TIK) >20mmHg
- Papiledema
- Postur desebrasi (ektensi)
2. Diagnosis Keperawatan
a) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serbral
b) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Intervensi Keperawatan
a) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
c. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure), CVP (Central Venous
Pressure), PAWP, PAP, ICP (Intra Cranial Pressure), CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
d. Monitor gelombang ICP
e. Monitor status pernapasan
f. Monitor intake dan output cairan
g. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
h. Berikan posisi semi fowler
i. Hindari maneuver Valsava
j. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
k. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
l. Pertahankan suhu tubuh normal
m. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, diuretic osmosis,
pelunak tinja, jika perlu
b) Pemantauan Tekanan Intrakranial
a. Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang,
gangguan metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
b. Monitor peningkatan TD
c. Monitor pelebaran tekanan nadi
d. Monitor penurunan frekuensi jantung
e. Monitor ireguleritas irama jantung
f. Monitor penurunan tingkat kesadaran
g. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
h. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
i. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
j. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
k. Kalibrasi transduser
l. Pertahankan sterilitas system pemantauan
m. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
n. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
o. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
c) Manajemen Nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non-verbal
d. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
e. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
f. Ajarkan teknik nonfarmakologis untukmengurangi rasa nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Evaluasi Keperawatan
a) Setelah dilakukan tindakan keperawatan kapasitas adaptif intracranial
meningkat, dengan kriteria hasil:
1. Kesadaran membaik
2. Fungsi kognitif meningkat
3. Sakit kepala membaik
4. Tekanan darah, tekanan nadi normal
5. Tidak terjadi bradikardi
6. Pola nafas membaik
7. Respon pupil membaik
b) Setelah dilakukan intervensi tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Tampak meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
DAFTAR PUSTAKA
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical nursing: Assessment and Management of Clinical Problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.