Asuhan Keperawatan Intranatal Pertolongan Persalinan Normal
Keperawatan Maternitas - Asuhan Keperawatan intranatal yang berfokus pada pertolongan persalinan normal dengan pendekatan proses keperawatan.
Pengertian Proses Persalinan Normal
Persalinan adalah akhir kehamilan yang terdiri dari serangkaian proses dimana terjadi kontraksi uterus dan tekanan abdominal untuk mengeluarkan fetus/janin dan plasenta dari dalam uterus melalui jalan lahir dari tubuh wanita. Persalinan normal terjadi pada kehamilan aterm, bukan prematur ataupun postmatur. Mempunyai onset yang spontan, bukan karena induksi. Bayi lahir dengan presentasi belakang kepala, tanpa memakai alatalat atau pertolongan istimewa, tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Tahapan Persalinan Normal
Mekanisme proses persalinan terbagi atas 4 fase/kala.
1) Kala 1: waktu mulai serviks membuka sampai pembukaan lengkap 10 cm. Kala I merupakan permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena mulai mendatar dan membuka. Lama kala I pada primigravida ± 12 jam, atau 1 cm tiap jam. Lama kala I pada multigravida ± 8 jam, atau 2 cm tiap jam.
Kala I dibagi menjadi 2 fase:
a. Fase Laten: pembukaan serviks berlangsung lambat, pembukaan servik sampai 3 cm, berlangsung 7-8 jam.
b. Fase Aktif : berlangsung ± 6 jam, yg dibagi menjadi 3 subfase, antara lain: Periode Akselerasi, yaitu pembukaan menjadi 4 cm , berlangsung selama 2 jam; Periode Dilatasi Maksimal, pembukaan menjadi 9 cm, berlangsung dalam 2 jam; dan Periode Deselerasi, yaitu pembukaan berlangsung lambat kembali, pembukaan dari 9 menjadi 10 cm (lengkap) dalam 2 jam.
2) Kala II: waktu pengeluaran janin. Berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap sampai janin lahir. Kontraksi/his menjadi lebih kuat dan cepat, interval 2-3 menit dengan durasi 50-100 detik. Pada akhir kala I ketuban akan pecah, disertai pengeluaran cairan mendadak. Kepala janin turun ke ruang panggul. Tertekannya otot dasar panggul dan Fleksus Frankenhauser serta rektum menyebabkan ibu merasa ingin buang air besar. Tekanan intra-abdomen (mengejan) akan berkombinasi dengan kontraksi/his uterus (dua kekuatan primer dan sekunder) untuk mengeluarkan janin.
3) Kala III: waktu pelepasan & pengeluaran plasenta. Tanda-tanda lepasnya plasenta dapat diobservasi dengan memperhatikan :
a. Uterus menjadi bundar
b. Fundus uteri mengalami kontraksi kuat
c. Uterus terdorong ke atas karena plasenta lepas ke segmen bawah rahim.
d. Tali pusat bertambah panjang
e. Terjadi perdarahan
4) Kala IV: waktu 1-2 jam setelah plasenta lahir. Kala observasi pada 2 jam pertama post partum. Hal-hal yang perlu diobservasi adalah :
a. Tingkat kesadaran
b. Tanda-tanda vital (Tekanan darah, Nadi, Pernafasan dan Suhu Tubuh
c. Kontraksi Uterus
d. Terjadinya perdarahan, perdarahan dikatakan normal jika jumlahnya tidaklebih dari 500 ml.
Rencana Keperawatan Ibu Melahirkan (Persalinan Normal)
1) Diagnosis keperawatan: nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin.
Tujuan/Luaran: nyeri menurun
Rencana Tindakan Keperawatan:
a. Observasi:
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respons nyeri nonverbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan, keyakinan dan pengaruh budaya tentang nyeri
f) Monitor keberhasilan terapi nonfarmakologis/komplementer yang sudah diberikan
g) Monitor efek samping penggunaan analgetik
b. Terapeutik:
a) Berikan tekhnik nonfarmakologis/komplementer untuk mengurangi rasa nyeri (perubahan posisi, TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, tekhnik imajinasi terbimbing dan kompres hangat/dingin)
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan kebersihan).
c) Fasilitasi istirahat dan tidur.
c. Edukasi:
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri melahirkan
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara periodik
d) Ajarkan tekhnik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
d. Kolaborasi:
a) Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2) Risiko hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif.
Tujuan/Luaran: status cairan membaik
Rencana Tindakan Keperawatan:
a. Observasi
a) Identifikasi keluhan ibu (misalnya, keluar darah banyak, pusing, pandangan kabur/tidak jelas)
b) Monitor keadaan uterus dan abdomen (misalnya, TFU di atas umbilicus, teraba lembek, benjolan).
c) Monitor kesadaran dan TTV
d) Monitor kehilangan darah
e) Monitor kadar Hemoglobin
b. Terapeutik
a) Posisikan supine atau Trendelenburg
b) Pasang oksimetri nadi
c) Berikan oksigen via kanul nasal 3 liter/menit
d) Pasang IV line dengan selang set transfusi
e) Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih
f) Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
c. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian uterotonika
b) Kolaborasi pemberian antikoagulan.
Implementasi Keperawatan Ibu Melahirkan (Persalinan Normal)
Kala I
1) Mengobservasi Denyut Jantung Janin (DJJ)
• Cari punctum maximum
• Taruh laennec dalam posisi tegak lurus.
• Arahkan wajah perawat ke bagian ekstremitas bawah ibu, tangan tidak memegang laennec.
• Tangan kiri perawat memegang arteri radialis ibu, tangan kanan untuk penunjuk waktu (jam tangan).
• Dengarkan selama satu menit penuh, bandingkan bunyi yang terdengar dengan pulsasi yang diraba. Jika tidak sama iramanya berarti yang perawat dengar adalah DJJ.
• Hitunglah: frekuensi, kekuatan dan keteraturannya.
• Contoh hasil pemantauan DJJ: DJJ frekuensi 140x/menit, kuat dan teratur.
2) Memantau Kontraksi/His Uterus
• Letakkan tangan di sekitar pusat.
• Identifikasi adanya his, perut akan teraba keras.
• Hitung mulai saat his datang hingga kekuatannya menurun.
• Hitung dalam 10 menit: frekuensi, durasi/lama setiap kontraksi, kekuatan, dan ada atau tidak adanya relaksasi di antara his.
• Contoh hasil pemantauan kontraksi/his: Frekuensi his 3x/10 menit, durasi 35 detik, kuat dan ada relaksasi.
3) Melakukan Pemeriksaan Dalam (PD)/VT
• Jelaskan pada Ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan dalam (PD), sampaikan tujuan PD : untuk mengetahui kemajuan persalinan (pembukaan pintu lahir dan penurunan bagian terbawah janin).
• PD dilakukan setiap 4 jam atau bila ada indikasi (misalnya, ketuban pecah).
• Lakukan vulva higiene dahulu sebelumnya.
• Jelaskan pada ibu bahwa pemeriksaan ini sedikit tidak nyaman, anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan rileks.
• Pegang bagian fundus dengan tangan kiri dan lakukan PD dengan tangan kanan : jari telunjuk dan jari tengah (masukkan jari tengah terlebih dahulu).
• Laporkan secara sistematis hasil PD dengan jari tetap berada di dalam, meliputi:
a) Porsio (tipis/tebal, lunak/kenyal)
b) Pembukaan (berapa cm, misal: 4 cm)
c) Ketuban (utuh/tidak utuh), jika utuh teraba seperti air dalam balon
d) Presentasi dan posisinya (presentasi : kepala, posisi, misal: uuk ki dep = ubun-ubun kecil kiri depan).
e) Penurunan presentasi (kepala sudah turun di Hodge berapa, jelaskan posisi tersebut, misalnya: kepala bayi pada Hodge II, sejajar Hodge I setinggi bawah simfisis).
f) Jalan lahir tidak ada hambatan
g) Pengeluaran lendir, darah, mekonium (lihat pada handscoon). Kala II
1) Melakukan Amniotomi (jika pembukaan lengkap dan ketuban masih utuh):
• Tangan kiri mengambil ½ kocher (Penolong sudah menggunakan sarung tangan steril)
• Letakkan ½ kocher pada tangan kanan, untuk melindungi janin, posisikan bagian yang menghadap pada telapak tangan, menyusuri jari tangan kanan.
• Pada saat kontraksi, putarkan ½ kocher, torehkan, kembali lagi bagian tajam menghadap ke telapak tangan kanan, dan keluarkan. Ambil dengan tangan kiri, taruh ½ kocher di bengkok. Tangan kanan tetap berada di dalam sambil melebarkan robekan amnion.
• Catat jumlah, warna dan bau ketuban.
2) Melakukan episiotomi sesuai indikasi. Episiotomi dilakukan jika jarak antara
perineum dan kepala bayi minimal (perineum menegang, kepala masih tinggi, tipis, kebiruan).
• Masukkan kedua jari tangan kiri di antara kepala-perineum, arahkan gunting episiotomi medio-lateral atau mediana (dengan bagian tumpul ada di dalam, untuk melindungi janin).
• Desinfeksi area yang dilakukan pengguntingan dengan kapas iodine (minta bantuan anggota tim lain menuangkan iodine pada kom).
• Lakukan episiotomi.
3) Membantu Melahirkan bayi
• Lanjutkan dengan pimpinan persalinan, tangan membantu melebarkan vulva.
• Minta bantuan tim persalinan meletakkan bak partus set dekat dengan jangkauan penolong.
• Ambil duk persalinan (pertahankan sterilisasi), pasang di bawah bokong dengan sebelumnya melipatnya membentuk segitiga (untuk menjaga sterilitas) saat duk ini digunakan untuk menahan perineum (staining).
• Bantu ibu berada pada posisi persalinan yang nyaman sesuai keinginannya (lithotomi, jongkok, miring, knee-chest, dan lainnya).
• Pimpin meneran sesuai datangnya his (libatkan keluarga), minta ibunya untuk meneran saat ada his serta ibu mempunyai keinginan yang kuat untuk meneran.
• Dukung dan berikan semangat atas usaha ibu untuk meneran
• Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi, menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu
• Menganjurkan ibu meningkatkan cairan per oral
• Menilai djj setiap lima menit
• Tangan kiri menekan vulva bagian atas untuk menahan defleksi kepala bayi dan mencegah ruptur. Tangan kanan menahan perineum.
• Kepala bayi turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva, dan perineum meregang
• Tampak suboksiput di bawah simpisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion, dan kepala mengadakan defleksi maksimal
• Berturut-turut lahir ubun-ubun besar (uub), dahi, hidung, mulut, dagu dan seluruh kepala.
• Lakukan lap muka dengan kassa jika diperlukan, dengan cara pertama dari daerah mulut seterusnya wajah dan mata.
• Tahan, biarkan agar terjadi perputaran kepala/paksi luar terjadi dengan sendirinya, memutar ke arah punggung.
• Dengan peregangan biparietal dan tarikan ke bawah lalu ke atas, lahirkan bahu depan dan belakang. Pada saat pangkal bahu keluar, tangan kanan perawat berada di atas bahu, tangan kiri di bawah, keluarkan bahu depan, bahu belakang.
• Dengan meletakkan tangan pada lengan atas bayi, lahirkan trochanter depan, belakang dan bokong, serta seluruh kaki.
Kala III
1) Melakukan tes pelepasan Plasenta dengan Perasat Kustner
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis pubis. Bila tali pusat tidak masuk lagi ke dalam vagina berarti plasenta telah lepas.
2) Mengeluarkan Plasenta
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit, maka ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
• Kosongkan kandung kemih (bila terasa penuh), bantu dengan kateter urine.
• Setelah plasenta keluar, stimulasi kontraksi dengan usapan lembut sehingga uterus berkontraksi, fundus menjadi teraba keras
• Keluarkan sisa darah & stolsel dari uterus
• Periksa uterus: mengeras dan mengecil
• Periksa Plasenta (permukaan maternal dan fetal)
Kala IV
1) Selama Kala IV, yaitu 2 jam pertama setelah keluarnya plasenta, periksa daerah perineum, observasi laserasi, lakukan perioneraphy jika perlu.
2) Observasi keadaan umum, keluhan pusing, mual, pandangan berkurang/kabur.
3) Observasi TTV (Tekanan darah, Nadi dan Pernafasan), kontraksi uterus, perdarahan (jumlah, warna, karakteristik dan bau) dan pengosongan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama, selanjutnya setiap 30 menit pada 1 jam kedua).
4) Laporkan jika ada temuan observasi yang tidak normal.
5) Bersihkan ibu, fasilitasi kenyamanan (ganti pakaian, pasang pembalut dan keamanan ibu.
DAFTAR PUSTAKA
Lowdermilk, D., et. al. (2012). Maternity and Women's Health Care. Mosby.
Pillitteri, A. (2010). Maternal & child health nursing: Care of the childbearing &
childrearing family. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. PPNI (2016).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.