ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL “FRAKTUR”

Oleh Hermanbagus Senin, Agustus 31, 2015

I. KONSEP MEDIS

1. Definisi:

§ Hilangnya kesinambungan substansi tulang dengan atau tanpa pergeseran fragmen-fragmen fraktur.

§ Terputusnya hubungan/kontinuitas jaringan tulang.

2. Etiologi:

a. Trauma :

· Langsung (kecelakaan lalulintas)

· Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri/duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang )

b. Patologis : Metastase dari tulang

c. Degenerasi

d. Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat.

3. Jenis Fraktur:

a. Menurut jumlah garis fraktur :

· Simple fraktur (terdapat satu garis fraktur)

· Multiple fraktur (terdapat lebih dari satu garis fraktur)

· Comminutive fraktur (banyak garis fraktur/fragmen kecil yang lepas)

b. Menurut luas garis fraktur :

· Fraktur inkomplit (tulang tidak terpotong secara langsung)

· Fraktur komplit (tulang terpotong secara total)

· Hair line fraktur (garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada perubahan bentuk tulang)

c. Menurut bentuk fragmen :

· Fraktur transversal (bentuk fragmen melintang)

· Fraktur obligue (bentuk fragmen miring)

· Fraktur spiral (bentuk fragmen melingkar)

d. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar :

· Fraktur terbuka (fragmen tulang menembus kulit), terbagi 3 :

I. Pecahan tulang menembus kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi ringan, luka <1 cm.

II. Kerusakan jaringan sedang, resiko infeksi lebih besar, luka >1 cm.

III. Luka besar sampai ± 8 cm, kehancuran otot, kerusakan neurovaskuler, kontaminasi besar.

· Fraktur tertutup (fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar)

4. Gambaran Klinis:

Tanda-tanda klasik fraktur:

Nyeri
Deformitas
Krepitasi
Bengkak
Peningkatan temperatur lokal
Pergerakan abnormal
Echymosis
Kehilangan fungsi
Kemungkinan lain.

5. Patofisiologi:

Fraktur

↓

Periosteum, pembuluh darah di kortek

dan jaringan sekitarnya rusak

↓

· Perdarahan

· Kerusakan jaringan di ujung tulang

↓

Terbentuk hematom di canal medula

↓

Jaringan mengalami nekrosis

↓

Nekrosis merangsang terjadinya peradangan, ditandai :

1. Vasodilatasi

2. Pengeluaran plasma

3. Infiltrasi sel darah putih

6. Tahap Penyembuhan Tulang:

1. Hematom :

§ Dalam 24 jam mulai pembekuan darah dan haematom

§ Setelah 24 jam suplay darah ke ujung fraktur meningkat

§ Haematom ini mengelilingi fraktur dan tidak diabsorbsi selama penyembuhan tapi berubah dan berkembang menjadi granulasi.

2. Proliferasi sel :

§ Sel-sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi pada sekitar fraktur

§ Sel ini menjadi prekusor dari osteoblast, osteogenesis berlangsung terus, lapisan fibrosa periosteum melebihi tulang.

§ Beberapa hari di periosteum meningkat dengan fase granulasi membentuk collar di ujung fraktur.

3. Pembentukan callus :

§ Dalam 6-10 hari setelah fraktur, jaringan granulasi berubah dan terbentuk callus.

§ Terbentuk kartilago dan matrik tulang berasal dari pembentukan callus.

§ Callus menganyam massa tulang dan kartilago sehingga diameter tulang melebihi normal.

§ Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak memberikan kekuatan, sementara itu terus meluas melebihi garis fraktur.

4. Ossification

§ Callus yang menetap menjadi tulang kaku karena adanya penumpukan garam kalsium dan bersatu di ujung tulang.

§ Proses ossifikasi dimulai dari callus bagian luar, kemudian bagian dalam dan berakhir pada bagian tengah

§ Proses ini terjadi selama 3-10 minggu.

5. Consolidasi dan Remodelling

§ Terbentuk tulang yang berasal dari callus dibentuk dari aktivitas osteoblast dan osteoklast.

7. Komplikasi:

1. Umum :

§ Shock

§ Kerusakan organ

§ Kerusakan saraf

§ Emboli lemak

2. D i n i :

§ Cedera arteri

§ Cedera kulit dan jaringan

§ Cedera partement syndrom.

3. Lanjut :

§ Stiffnes (kaku sendi)

§ Degenerasi sendi

§ Penyembuhan tulang terganggu :

o Mal union

o Non union

o Delayed union

o Cross union

8. Penatalaksanaan:

1. Reduksi untuk memperbaiki kesegarisan tulang (menarik).

2. Immobilisasi untuk mempertahankan posisi reduksi, memfasilitasi union :

§ Eksternal → gips, traksi

§ Internal → nail dan plate

3. Rehabilitasi, mengembalikan ke fungsi semula.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:

Gejala-gejala fraktur tergantung pada lokasi, berat dan jumlah kerusakan pada struktur lain. Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah:

1) Aktivitas/istirahat:

Gejala:

- Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera akibat langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan jaringan dan nyeri.

2) Sirkulasi:

Tanda:

- Peningkatan tekanan darah mungkin terjadi akibat respon terhadap nyeri/ansietas, sebaliknya dapat terjadi penurunan tekanan darah bila terjadi perdarahan.

- Takikardia

- Penurunan/tak ada denyut nadi pada bagian distal area cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada area fraktur.

- Hematoma area fraktur.

3) Neurosensori:

Gejala:

- Hilang gerakan/sensasi

- Kesemutan (parestesia)

Tanda:

- Deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, spasme otot, kelemahan/kehilangan fungsi.

- Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera akibat langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan jaringan dan nyeri.

- Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain.

4) Nyeri/Kenyamanan:

Gejala:

- Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area fraktur, berkurang pada imobilisasi.

- Spasme/kram otot setelah imobilisasi.

5) Keamanan:

Tanda:

- Laserasi kulit, perdarahan

- Pembengkakan lokal (dapat meningkat bertahap atau tiba-tiba)

6) Penyuluhan/Pembelajaran:

- Imobilisasi

- Bantuan aktivitas perawatan diri

- Prosedur terapi medis dan keperawatan

b. Pengkajian Diagnostik:

Pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan pada fraktur adalah:

1) X-ray:

- menentukan lokasi/luasnya fraktur

2) Scan tulang:

- memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak

3) Arteriogram

- dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.

4) Hitung Darah Lengkap

- hemokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada perdarahan; peningkatan lekosit sebagai respon terhadap peradangan.

5) Kretinin

- trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal

6) Profil koagulasi

- perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi atau cedera hati.

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:

a. Risiko cedera b/d gangguan integritas tulang

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Pertahankan tirah baring dan imobilisasi sesuai indikasi.

2. Bila terpasang gips/bebat, sokong fraktur dengan bantal atau gulungan selimut untuk mempertahankan posisi yang netral.

3. Evaluasi pembebat terhadap resolusi edema.

4. Bila terpasang traksi, pertahankan posisi traksi (Buck, Dunlop, Pearson, Russel)

5. Yakinkan semua klem, katrol dan tali berfungsi baik.

6. Pertahankan integritas fiksasi eksternal.

7. Kolaborasi pelaksanaan kontrol foto.

Meningkatkan stabilitas, meminimalkan gangguan akibat perubahan posisi.

Mencegah gerakan yang tak perlu akibat perubahan posisi.

Penilaian kembali pembebat perlu dilakukan seiring dengan berkurangnya edema

Traksi memungkinkan tarikan pada aksis panjang fraktur tulang dan mengatasi tegangan otot untuk mempercepat reunifikasi fragmen tulang

Menghindari iterupsi penyambungan fraktur.

Keketatan kurang atau berlebihan dari traksi eksternal (Hoffman) mengubah tegangan traksi dan mengakibatkan kesalahan posisi.

Menilai proses penyembuhan tulang.

b. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi

2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena.

3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif.

4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi)

5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional)

6. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan.

7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.

8. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan tanda-tanda vital)

Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi.

Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri.

Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler.

Meningkatkan sirkulasi umum, menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan otot.

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama.

Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.

Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer.

Menilai erkembangan masalah klien.

c. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus)

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan menggerakkan jari/sendi distal cedera.

2. Hindarkan restriksi sirkulasi akibat tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat.

3. Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang cedera kecuali ada kontraindikasi adanya sindroma kompartemen.

4. Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila diperlukan.

5. Pantau kualitas nadi perifer, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan kulit distal cedera, bandingkan dengan sisi yang normal.

Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi.

Mencegah stasis vena dan sebagai petunjuk perlunya penyesuaian keketatan bebat/spalk.

Meningkatkan drainase vena dan menurunkan edema kecuali pada adanya keadaan hambatan aliran arteri yang menyebabkan penurunan perfusi.

Mungkin diberikan sebagai upaya profilaktik untuk menurunkan trombus vena.

Mengevaluasi perkembangan masalah klien dan perlunya intervensi sesuai keadaan klien.

d. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Instruksikan/bantu latihan napas dalam dan latihan batuk efektif.

2. Lakukan dan ajarkan perubahan posisi yang aman sesuai keadaan klien.

3. Kolaborasi pemberian obat antikoagulan (warvarin, heparin) dan kortikosteroid sesuai indikasi.

4. Analisa pemeriksaan gas darah, Hb, kalsium, LED, lemak dan trombosit

Baca Juga

5. Evaluasi frekuensi pernapasan dan upaya bernapas, perhatikan adanya stridor, penggunaan otot aksesori pernapasan, retraksi sela iga dan sianosis sentral.

Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi.

Reposisi meningkatkan drainase sekret dan menurunkan kongesti paru.

Mencegah terjadinya pembekuan darah pada keadaan tromboemboli. Kortikosteroid telah menunjukkan keberhasilan untuk mencegah/mengatasi emboli lemak.

Penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 menunjukkan gangguan pertukaran gas; anemia, hipokalsemia, peningkatan LED dan kadar lipase, lemak darah dan penurunan trombosit sering berhubungan dengan emboli lemak.

Adanya takipnea, dispnea dan perubahan mental merupakan tanda dini insufisiensi pernapasan, mungkin menunjukkan terjadinya emboli paru tahap awal.

e. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.

2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi.

4. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.

5. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.

6. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari.

7. Berikan diet TKTP.

8. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi.

9. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi.

Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.

Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.

Mempertahankan posis fungsional ekstremitas.

Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.

Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia)

Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi.

Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-pertahankan fungsi fisiologis tubuh.

Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual.

Menilai perkembangan masalah klien.

f. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)

INTERVENSI KEPERAWATAN	RASIONAL
1. Pertahankan tempat tidur yang nyaman dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang, bantalan bawah siku, tumit). 2. Masase kulit terutama daerah penonjolan tulang dan area distal bebat/gips. 3. Lindungi kulit dan gips pada daerah perianal 4. Observasi keadaan kulit, penekanan gips/bebat terhadap kulit, insersi pen/traksi.	Menurunkan risiko kerusakan/abrasi kulit yang lebih luas. Meningkatkan sirkulasi perifer dan meningkatkan kelemasan kulit dan otot terhadap tekanan yang relatif konstan pada imobilisasi. Mencegah gangguan integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal. Menilai perkembangan masalah klien.

g. Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Lakukan perawatan pen steril dan perawatan luka sesuai protokol

2. Ajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas insersi pen.

3. Kolaborasi pemberian antibiotika dan toksoid tetanus sesuai indikasi.

4. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang)

Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda peradangan lokal pada luka.

Mencegah infeksi sekunderdan mempercepat penyembuhan luka.

Meminimalkan kontaminasi.

Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat digunakan secara profilaksis, mencegah atau mengatasi infeksi. Toksoid tetanus untuk mencegah infeksi tetanus.

Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis. Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi.

Mengevaluasi perkembangan masalah klien.

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

Kaji kesiapan klien mengikuti program pembelajaran.

Diskusikan metode mobilitas dan ambulasi sesuai program terapi fisik.

Ajarkan tanda/gejala klinis yang memerluka evaluasi medik (nyeri berat, demam, perubahan sensasi kulit distal cedera)

Persiapkan klien untuk mengikuti terapi pembedahan bila diperlukan.

Efektivitas proses pemeblajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien untuk mengikuti program pembelajaran.

Meningkatkan partisipasi dan kemandirian klien dalam perencanaan dan pelaksanaan program terapi fisik.

Meningkatkan kewaspadaan klien untuk mengenali tanda/gejala dini yang memerulukan intervensi lebih lanjut.

Upaya pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi maslaha sesuai kondisi klien.

(a) DAFTAR PUSTAKA

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed. 6, EGC, Jakarta

Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Dudley (1992), Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi 11, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Dunphy & Botsford (1985), Pemeriksaan Fisik Bedah, Yayasan Essentia Medica, Jakarta.

Herman Santoso, dr., SpBO (2000), Diagnosis dan Terapi Kelainan Sistem Muskuloskeletal, Diktat Kuliah PSIK, tidak dipublikasikan.

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta